г. Зеленоград, пр-т Генерала Алексеева кор.251
8.00 – 21.00 без выходных

Анкета

Уважаемые пациенты! Для вашего удобства можно заполнить онлайн-форму для создания медицинской карты в нашей клинике. Это сэкономит ваше время, а так же позволит с комфортом посетить клинику с детьми.
Вся информация останется строго конфиденциальна. Сайт защищен от взломов и копирования.

    ИНФОРМАЦИЯ О ВЗРОСЛОМ / РОДИТЕЛЕ (ОПЕКУНЕ)

    Ваши данные

    Паспортные данные

    Адрес проживания

    Хронические заболевания


    Аллергические реакции


    Дополнительная информация

    Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?

    ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ

    Данные ребенка

    Документ ребенка

    Адрес проживания

    Если у Вас более одного, укажите данные о детях ф текстовом поле ниже



    Skip to content